Värre långsiktiga resultat

Det har gjorts förhållandevis lite forskning om de långsiktiga effekterna på människor som medicinerar med psykofarmaka. Tillgängliga studier påvisar att det stora flertalet av de psyki-atriska läkemedlen tillför ytterst lite långsiktiga fördelar, för vissa patienter leder det till och med ibland till betydande försämring.

Idag arbetar den biologiskt inriktade psykiatrin under premissen att psykofarmaka reglerar ett fysiskt problem och att de i många fall bör tas under hela livet. Emellertid, eftersom vi fortfarande vet väldigt lite om uppkomsten till psykiska sjukdomar är validiteten av båda dessa teorier ytterst osäkra. Följande studier visar på stor tveksamhet inför långsiktig medicinering och för övertygelsen hos många psykiatriker att psykiska sjukdomar oftast är livslånga, kroniska tillstånd. Mellan 1945 och 1955, innan Hibernal (Klorpromazin) introducerades på marknaden, gav tre studier i USA och en i Storbritannien insyn i sjukdomsförloppet av patienter som diagnosticerats med schizofreni.

I en studie utförd av NIMH (The National Institute for Mental Health) undersöktes patienter som nyligen diagnosticerats med schizofreni, 62% av första episodens psykotiska patienter somskrevs in på Warren State Hospital från 1946 till 1950 skrevs ut inom 12 månader. Efter 3 år var de tillbaka i samhället.( 1) I en utökad studie av 216 schizofrenipatienter som tagits in på Delaware State Hospital från 1948 till 1950, rapporterades att 70% var tillbaka till normalt liv sex år efter den första inskrivningen på sjukhuset.(2) Hillside Hospital i Queens , New York rapporterade också att av 87 patienter som skrivits ut 1950 så fick ungefär hälften inget återfall inom fyra år.(3) I studier av schizofrenipatienter i England, så upplevde 33 % fullt tillfrisknande, 20% kunde gå tillbaka till ett fungerande liv och självständigt boende. (4)

Efter introduktionen av Hibernal 1955, så genomförde California Department of Mental Hygiene den enda storskaliga studie i vilken man jämförde utskrivningstakten för första periodens patienter som behandlades med och utan läkemedel. 1961 rapporterades att av de 1,413 första periodens patienter som skrevs in på sjukhuset 1956 så skrevs 88% av dem ut – som inte medicinerade – inom 18 månader i jämförelse med 74% av dem som behandlades med neuroepileptika. Forskare tillkännagav: ”medicinerade patienter verkar ha längre sjukhus-vistelser. De obehandlade patienterna visar på jämna lägre återfallssiffror.( 5) 1956 grundade NIMH ett  Service Center för psykofarmakologi som utvecklade ett försökscenter för att testa psykotropa läkemedel. Psykiatriker och sjuksköterskor mätte numeriskt karakteristiken på störningen som skulle studeras. Svårighetsgraden av alla symtom skulle också mätas för att uppnå ett totalt mått på symtomen. Ett läkemedel skulle anses som effektivt om det reducerade symtomgraden signifikant över en sexveckorsperiod. Viss oro väcktes angående denna metod på NIMH konferensen 1956. Joseph Zubin varnade under konferensen: ”det skulle vara obetänksamt att förespråka en specifik läkemedelsterapi utan en två eller femårig uppföljning.” En tvåårig uppföljning borde vara absolut minimum för att studera effekter av långtidsbruk. Efter att Psychopharma-cology Service Centre avslutade prövningar vid nio kliniker 1961 så genomfördes hundratals mindre prövningar som visade evidens på att läkemedlen kortsiktigt minskade symtom bättre än placebo. NIMH gjorde en ettårig uppföljningsstudie av sina nio prövningar på klinikerna och i slutet av första året visade patienter som behandlades med placebo när de initialt blev inskrivna på sjukhuset att ”det var mindre troligt att de som skulle skrivas in igen om man jämförde med dem som fått något av de tre preparaten i klassen Fentiaziner.”

Det här var den första indikationen på att samtidigt som läkemedlen var effektiva på kort sikt så visade de sig också göra människor mer känsliga för psykosgenombrott på lång sikt. Till exempel så fick bara 7% återfall av dem som fick placebo i början av studien i jämförelse med att hela 65% fick återfall av dem som tog mer än 500 mg av Hibernal (Klorpromazin). Detta innan dessa läkemedel drogs in. (6)

Psykiatrikern J. Sanbourne Bockoven och Harry Solomon från Boston Psychopathic Hospital jämförde utfallen före Hibernalepoken och senare efter Hibernalepoken i en retrospektiv studie. Resultatet visade att 45% av patienterna som behandlades på Boston Psychopathic Hospital 1947 inte fick återfall under de fem år efter utskrivning från sjukhuset. 76% hade de anpassat sig till ett liv i samhället enligt uppföljningen av studien. Som kontrast var endast 31% av patienterna som behandlats med psykofarmaka återfallsfria under de påföljande fem åren i en studie som utfördes 1967 på Boston Community Health Center. Som grupp var de också mycket mer ”socialt beroende” än dem i undersökningen från 1947. Bockoven och Solomon skrev: ”detta resultat visar ganska oväntat att psykotropa läkemedel inte är oumbärliga”. Det utdragna användningen i eftervården kan förlänga det sociala beroendet för många patienter som skrivits ut från sjukhusvården.(7) Med detta i åtanke så finansierade NIMH ytterligare studier på 1970-talet. I den första – som genomfördes av William Carpenter och Thomas McGlashshan – hade 35% av de som inte medicinerade återfall inom ett år efter utskrivning från sjukhuset, jämfört med 45% av läkemedels-behandlade patienter. Medicinerade patienter led mer av depressioner, avtrubbade känslor och långsam motorik. (8)

Resultatet av den treåriga studien 1978 av Maurice Rappaport från the University of California in San Francisco upptäckte att 27% av nyligen diagnostiserade schizo-frenipatienter som initialt inte medicinerade fick återfall inom tre år efter utskrivning, detta i jämförelse med 62% av gruppen som medicinerade.

Av de 41 patienterna som initialt INTE behandlades med antipsykotika klarade sig 24 fortfarande utan medicin tre år senare och denna grupp hade överlägset bäst utfall. Rappaport skrev: ” finns det schizofrena för vilka läkemedel är onödiga eller t.o.m kontraindicerat?”. Våra upptäckter indikerar att antipsykotika inte är behandlings-formen att föredra, åtminstone inte för vissa patienter, om man är intresserad av förbättring på sikt.(9) Rappaport och Bola tillägger: ”Vi tror att balansen mellan risk och fördelar med den vanliga praktiken vad gäller medicinering vid tidiga genombrott av psykos skall omvärderas. (10) I Loren Mosher’s Soteria projektet i det sena 1970-talet behandlade 82 patienter över 12 år. Behandlingen utfördes i hemmalik miljö och antipsykotika användes minimalt. Tanken var att behandla alla patienter som individer, med värdighet och respekt. (42% exponerades aldrig för antipsykotika, 39% behandlades bara tillfälligt, 19% behandlades kontinuerligt). I slutet av andra året hade Soteriapatienterna ”lägre grad av psykopatologi, färre sjukhusvistelser och bättre hälsa överlag än dem som konventionellt behandlats med antipsykotika.(11) I slutet av 1950 och början 1960 skrev Vermont State Hospital ut 269 kroniska schizofrenipatienter. Under 1980-talet intervjuades 168 av dessa patienter. Hon fann att 34% av schizofrenipatienterna hade slutat helt med medicinering och tillfrisknat. Hon skrev att det är en myt att schizofrenipatienter ”måste medicinera hela livet och att det är en liten procent som kanske behöver göra det”. (12)

I två studier, 1969 och 1978, så visade rapporterna hos World Health Organisation om till-frisknande av schizofrenipatienter i utvecklingsländerna på bättre resultat än i USA och andra i-länder. I i-länderna medicinerades 15,9% av patienterna kontinuerligt med neuroepileptika i jämförelse med 61% av patienterna i utvecklings-länderna. I denna interkulturella studie så var de bästa resultaten kopplade till lågt intag av mediciner. 1997 intervjuades patienterna från de första två studierna igen och forskare drog slutsatsen att patienter i länder där man inte behandlat med antipsykotika tidigt i sjukdomsförloppet där hade majoriteten tillfrisknat och mådde bra femton till tjugo år senare.(13)

Martin Harrow, en psykolog vid Universitet i Illinois samlade mellan 1974 och 1983, 64 schizofrenipatienter i en långtidsstudie. Han följde dem och gjorde regelbundna utvärderingar. Detta är den mest uppdaterade studien vi har att tillgå idag.

Rapporten publicerades 2007. Utfallet för schizofrenipatienterna efter femton år är följande: 40% av de icke medicinerade patienterna klassades som ”återställda” i jämförelse med 5% av de patienter som medicinerades; 44% av de icke medicinerade patienternas hälsa klassades som ”gynnsam” i jämförelse med 46% av dem som medicinerades; medan hälsan hos 16% av patienterna som helt slutat med medicin klassades som ”dålig” i jämförelse med 49% av de medicinerade patienterna.

De här upptäckterna förstärktes ytterligare av en studie som utgavs 2013 av en holländsk forskare vid namn Lex Wunderlink. Wunderlink spårade 103 patienter som efter ett första psykotiskt genombrott blev föreskrivna en antipsykotisk medicin under sex månader och som sen slumpmässigt delades in i två grupper. Patienterna i den första gruppen avslutade eller minskade dosen av antipsykotikan medan deltagarna i den andra gruppen fortsatte med en standard underhållsdos.Efter sju år hade 40,4% av första gruppen (de som avslutade eller minskade dosintaget) med 40,4% återställts medan deltagarna i den andra gruppen (som fortsatte ta antipsykotika) endast hade en återhämtningsgrad på 17,65%.

Under tiden innan psykofarmaka existerade var den naturliga återhämtnings-tiden från depressiva perioder också hög. På 1960- och tidiga 1970-talet beskrev framstående psykiatriker att enpoliga depressioner som relativt sällsynta och prognosen var på sikt god för tillfrisknande.

Emellertid , trots att patienter som medicinerade med antidepressiva blev bättre så var förbätt-ringen inte stor i jämförelse med patienter som behandlades med placebo, och på 1960-talet rapporterade ett antal europeiska psykiatriker att förloppet på sikt hos patienter som tog mediciner snarare förvärrades. Den holländske läkaren J.D. Van Scheyen granskade de två grupperna under fem år. Han skrev: ”mer systematisk långtidsbehandling av antidepressiv medicin med eller utan ECT, ger en paradoxal effekt på den återkommande typen av somatiska depressioner. Med andra ord så ökar det här terapeutiska tillvägagångssättet återfallsgraden på den återkommande somatiska typen av depression.” Skulle denna ökning betraktas som en icke önskvärd långsiktig biverkning av behandling med tricykliska antidepressiva? (14)

1990 gjordes en långsiktig studie av NIMH i vilken man jämförde Imipramine (en tricyklisk antidepressant) med psykoterapi och placebo. Graden av ”må bra” patienter var störst för gruppen som fick kognitiv beteendeterapi (30%) och var lägst för Imipraminegruppen (19%). (15) 1994 slog Dr. Giovanna Fava larm till psykiatrin om möjligheten att antidepressiva skapade kronisk form av depression och att de var lika problematiska för långtidsbruk som neurepileptika och benzodiazepiner. Jag undrar om tiden är kommen för debatt och att påbörja forskning som undersöker möjligheten att psykotropisk medicin faktiskt förvärrar, åtminstone i vissa fall, utvecklingen av den sjukdom som den som den antogs behandla. (16)

Ross Baldessarini på Harvard Medical School, gjorde en metaanalys 1997 och rapporterade att 50% av patienterna som slutat med antidepressiva hade fått återfall inom 14 månader. Han drog slutsatsen att ju längre man tar medicinen desto större återfallsgrad. (17) 2008 upptäckte forskare vid Ottawas Universitet att inga randomiserade studier av god kvalitet existerade som jämförde långsiktiga resultat av patienter som behandlats med antidepressiva och de som aldrig medicinerats, och därför visar randomiserade studier ingen vägledning vad gäller längre behandling.(18)

I en holländsk studie som publicerade 2000 undersöktes utfallet efter tio år på 222 personer som insjuknat i sin första depression. Det visade sig att 76% av dem som inte behandlades med läkemedel tillfrisknade vs 50% av dem som fick läkemedel utskrivet. (19)

I En sexårig studie vid Universitet i Iowa, finansierad av NIMH, fann forskare att deprimerade människor som medicinerade var tre gånger mer benägna att tappa sitt sociala liv och sju gånger mer benägna att fungera sämre än dem som inte behandlades med psykofarmaka.(20)

2006 undersökte Michael Posternak, en psykiatriker vid Browns universitet hur obehandlad svår depression kunde se ut idag. Hans fynd visade att gamla epidemiologiska studier inte alls var så inaktuella och ifrågasatte varför sexveckorsstudierna hade varit missvisande. Han rapporterade att 22% av icke medicinerade patienter återhämtade sig efter en månad. 67% inom sex månader; och 85% inom ett år. Han skrev, ” om så många som 85% av deprimerade individer som inte för någon somatisk behandling tillfrisknar inom ett år så skulle det vara extremt svårt att visa på bättre resultat med läkemedel. (21)

Dessa studier visar tillsammans allvarlig tveksamhet inför föreställningen att långsiktig behandling av psykiatriska mediciner är bra för individer eller för samhället i stort. Eftersom den kroniska aspekten av psykiatrisk sjukdom fortfarande måste fastställas, så finns det inget vetenskapligt berättigande för livslång behandling med psykofarmaka. I stället finns det nu tydliga bevis på att sådan långtidsbehandling kan vara ofördelaktig. Det leder i sin tur till en problematisk möjlighet: att om det finns någon ”kronisk faktor” i psykiska störningar så kan dessa faktiskt vara en sidoeffekt av läkemedlen själva.

Originalets titel: Worse longterm Outcomes
© Council for Evidence-based Psychiatry 2014                                     Översättning: Ewa Sjöholm

Källor:
1. Cole, editor, Psychopharmacology (National Academy of Sciences, 1959):142.

2. Cole, ibid.

3. Leehrman N., 1961, ‘Follow up of brief and prolonged psychiatric hospitalization’, Comprenhensive Psychiatry, 2): 227-40

4.  Warner, Recovery from Schizophrenia (Routledge, 1985), 74.

5.  Epstein L., 1962, An approach to the effect of ataraxic drugs on hospital release rates’ AJP 119:246-61

6.  Schooler N., 1967, One year after discharge, AJP, 123: 986-995

7. Bockoven J., 1975, Comparison of two five-year follow-up studies, AJP, 132: 796-801

8. Carpenter, 1977, The treatment of acute schizophrenia without drugs, AJP, 134: 14-20.

9. International Pharmacopsychiatry 13 (1978): 100-111

10. B ola J., 2003, Treatment of acute psychosis with neuroleptics’ Journal of Nervous and Mental Disease 191:219-212

11. Bola J., 1979, Treatment of acute psychosis without neuroleptics, Schizophrenia Bulletin 5: 322-332.

12. Harding, C M 1987, The Vermont longitudinal study of persons with severe mental illness, II, AJP 144 727-734. Harding C M, 1990, Empirical correction of seven myths about schizophrenia with implications for treatment. ACTA Psychiatrica Scandinavica 90, suppl. 384 140-146

13. Jablensky A., 1992, Schizophrenia: manifestations, incidence and course in different cultures, Psychological Medicine, supplement 20: 1-95

14. Van Scheyen J.D.,1973, Recurrent vital depressions, Psychiatria, Neurologia, Neurochirurgia 76 (1973):

15. SheaM T, 1992, Course of symptoms over follow-up,Arch Gen Psychiatry49:782-87.

16. FavaG,1994, Do antidepressantand antianxiety drugs increase chronicity in affective disorders?, Psychotherapy and Psychosomatics61:125-31; Fava G, 2003, Can long-term treatment with antidepressant drugs worsen the course of depression?,J Clin Psychiatry 64: 123-33

17. VigueraA C, 1998, ‘Discontinuing antidepressant treatment in major depression’,Harvard Review of Psychiatry5:293-305.

18. Deshauer D, Moher D, Fergusson D, Moher E, Sampson M, Grimshaw J., 2008, Selective serotonin reuptake inhibitors for unipolar depression: a systematic review of classic long-term randomized controlled trials, CMAJ, May 6;178(10):1293-301.

19. Weel-Baumgarten E, 2000, Treatment of depression related to recurrence,J Clin Pharmacy and Therapeutics,25:61-66

20. Coryell W, 1995, Characteristics and significance of untreated major depressive disorder,AJP152:1124-29

21. Posternak MA, 2006, The naturalistic course of unipolar major depression inthe absence of somatic therapy,J Nervous and Mental Disease 194: 324-49