Inga kända biologiska orsaker
Det finns inga kända biologiska orsaker till någon psykisk störning, förutom demens och vissa sällsynta kromosomrubbningar. Följaktligen finns det inga biologiska tester såsom blodprov eller hjärnscanning som kan användas för att tillhandahålla oberoende objektiv data till stöd för någon psykiatrisk diagnos.

Det finns två dominerande myter när det gäller ursprunget till psykisk ohälsa. Den första är att förändringar i humör kan spåras till kemisk obalans. Den andra är att generna spelar en central roll i uppkomsten av psykiska störningar. Vi har granskat bristen på bevis för den kemiska obalansteorin under ”Myten om kemisk obalans” och här kommer vi att fokusera på den genetiska hypotesen.

För tjugo år sedan när Human Genome Project var igång fanns det stor förväntan att hitta singulära genmutationer (eller orsakerna) för de flesta känslomässiga och kognitiva problemen. Upprinnelsen till det var några intressanta upptäckter i samband med vad som vi nu känner som organiska hjärnsjukdomar. De mest kända exemplet är Huntingtons sjukdom. Den orsakas av en gen som bärs på kromosom 4 som förstör hjärnceller på frontalloben, vilket leder till försämringar i kognitiv funktion. Men dessa entydiga fall inom området för psykisk hälsa, är ett undantag. Genetiska influenser på sjukdomen är mycket mer komplicerade än de tidiga pionjärerna inom Genome-projektet skulle ha drömt om. Till exempel, i sfären av psykiatrin finns det ingen känd gen eller tydliga genetiska varianter för cirka 97% av alla psykiska sjukdomar som nu ingår i de nuvarande DSM och ICD. Och även om gener kan vara inblandade i sjukdomar som bipolär sjukdom och schizofreni, visar forskningen på sådan häpnadsväckande komplexitet att man inte slutgiltigt kan säga att ”detta orsakar det här”.

En central komplicerande faktor är vår växande förståelse för epigenetik. Modern genetik accepterar nu allmänt att det är praktiskt taget omöjligt att förstå hur vår biologi fungerar utanför vår miljös kontext. För att försöka förstå den nya genetiken i sin enklaste form: praktiskt taget inga neurologiska och psykiska störningar visats bero på mutation av en enda gen. Snarare är de nu kända för att involvera molekylära störningar som implicerar flera gener och de signaler som styr deras expression. (2) Med andra ord, den vanliga uppfattningen att så och så gen orsakar den och så mentala egenheten har ersatts av slutsatsen att det är samspelet mellan våra gener och deras om-givning som faktiskt formar oss. Detta beror på att att det finns tusentals molekyler kopplade till vårt DNA som bokstav-ligen kan slå våra gener på och av. Dessa molekyler, eller ”epigenetiska markörer” som de mer tekniskt benäms, förändras faktiskt och utvecklas allteftersom  en individ anpassar sig till sin omgivning.

Ekvationen ser därför ungefär ut så här: eftersom vår miljö påverkar dessa molekyler, och eftersom dessa molekyler kan slå på och av våra gener kan miljön inte längre ses som irrelevant för hur våra gener bestämmer vår funktion och utveckling. Studier av råttor illustrerar denna fråga bra. Babyråttor vars mödrar sällan slickade sina ungar gavs till fostermödrar som var mer tillgivna (som slickade dem en hel del). Dissektion visade att kärleksfullt uppfödda råttor hade hjärnegenskaper som skiljer sig från dem som fått lite kärlek: den tidigare besatt flera neuron-receptorer som anses avgörande för att bromsa produktionen av stresshormoner. Kort sagt, så hade en sträcka av DNA, som fungerar som en omkopplare för en gen relaterad med dessa neurala receptorer, undertryckts i de råttor som fått mindre omtanke. Slutsatsen är att den vuxna personlighetens olika relation till stress inte bestämdes av gener ärvda från dess biologiska mor utan hur man blivit uppfostrad som baby.(3)

Samma forskare utförde en relaterad studie på människor, som analyserade hjärnan hos 36 personer post mortem. Tolv av dessa människor hade dött av naturliga orsaker, medan resten 24 st hade begått självmord. Och av de 24 självmordsoffer, hade 12 utsatts för övergrepp som barn, medan de övriga 12 inte hade det. När hjärnan hos dessa tre grupper jämfördes, såg man att i gruppen som hade drabbats av barnmiss-handel hade hjärnan samma mönster: färre receptorer kopplade till stresshormoner. Deras hjärnor via epigenetiska förändringar reagerade på miljö och misshandel – vilket fick deras hjärnor att växa i en annan riktning än för hjärnor som hade gynnsam miljö och omtanke .(4) Studier som dessa visar att gener kan ”slås på eller av” av molekyler som själva ändras av miljö faktorer.(5)

Vi vet till exempel att det finns två gener starkt associerade med ärftlig bröstcancer (BRCA1 och BRCA2). Men vi vet också att dessa gener är ansvariga för endast 10 procent av all bröstcancer (och att omkring 10% -20% av bröst-cancer är relaterade till någon form av gen eller en variant). Detta innebär att de flesta kvinnor som får bröstcancer inte får det på grund av ärftlighet.(6) Men även om de är ärftligt disponerade, betyder det också att de inte nödvändigtvis kommer att utveckla sjukdomen. Som American Society of Clinical Oncology (ASCO) hävdar, kan kvinnan med en 75% chans att utveckla bröcancer förbli helt friska, medan en kvinna med en 25% chans att utveckla bröstcancer så småningom kan utveckla sjukdomen.(7) Återigen, närvaron av den relevanta genen räcker inte för att redogöra för sjukdoms-debut. Miljön påverkar och epigenetiska faktorer spelar en avgörande roll.

Mot en bakgrund av en sådan komplexitet, har forskning om genetiken bakom ”psykiska störningar” som depression, schizofreni och bipoläritet fortsatt. År 2003 publicerade tidskriften Science en studie som undersökte varför erfarenheter av stress ledde till depression hos vissa personer, men inte  hos andra. Efter att ha analyserat 847 patienter över tid, fann man att de som hade en eller två kopior av en genvariant som stör serotonin transportörer hade tre gånger så stor risk att utveckla depression om de utsätts för vissa stressande livshändelser, som att förlora ett jobb eller en skilsmässa. Denna studie ansågs bevisa en gen-och miljöinteraktion, där en individs svar på miljöpåfrestningar modereras av hans eller hennes genetiska makeup.(8) Denna iakttagelse genererade en hel del spänning, tills en annan studie, publicerad några år senare, försökte replikera dess resultat. Denna nästa studie bedömde över 14.000 personer via en metaanalys av över 14 studier. Men slutsatsen som den uppnådde, dämpade tidigare förväntan: ”Denna metaanalys gav inga belägg för att serotonintransportören genotyp ensam eller i samverkan med stressande livshändelser är förknippad med en ökad risk för depression hos män enbart, kvinnor enbart eller i båda könen kombinerat.(9) En annan stor studie som scannade de genetiska sekvenserna av 20.000 vanliga människor och sedan jämförde dem med sekvensen av 10.000 patienter med schizofreni, avslöjade att över 10.000 olika genvarianter kan ha en roll i uppkomsten av schizofreni. Och denna studie tog inte resultaten av epigenetik i beaktande (de miljömässigt känsliga molekyler som stör dessa genetiska varianter).(10)

Även om det är viktigt att stödja arbetet i genetik, är det också viktigt att vara tydlig med vad detta arbete; så långt; tillåter oss att uttala. Med tanke på den ständigt komplexa utvecklingen inom områden som epigenetik, är allt vi kan göra i dag att hålla en position som kantas av förbehåll: där genetiken spelar en roll i våra mentala liv, det gör den via en given, men definierad konstell-ation av gener som kan predisponera en person till en okänd grad av sårbarhet för att utveckla en viss form av psykisk ohälsa om andra sociala eller psyko-logiska tillstånd utlöser det, och om miljöpåverkade epigenetiska faktorer tillåter det. Sådant provisorium sipprar nu sakta igenom till den psykiska vårdinrättningen, som kan ses från Världshälsoorganis-ationens senaste officiella uttalande om orsakerna till depression: Depression är en komplex sjukdom som kan visa sig under olika omständigheter och på grund av ett flertal faktorer … biologiska (genetiska och biokemiska), fysiologiska (belastningar) och psykologiska (utveckling och upplevelser) faktorer samverkar för att ge en bild av depression. Forskning under de senaste femtio åren visar att det finns ingen enskild faktor som kan förklara orsaken till depression.(11) WHO säger inte att gener eller biokemiska obalanser orsakar depression. De säger det alla kan säga: naturligtvis är vår biologi inblandad i psykiskt lidande, liksom den är inblandad i alla emotionella, fysiska eller mentala tillstånd som upplevs som antingen positiva eller negativa. Men exakt hur biologin är inblandad, och exakt i vilken utsträckning, det vi vet inte riktigt.

Originalets titel: No known biological causes
© Council for Evidence-based Psychiatry 2014

Källor:
1. The following sections are paraphrased from Davies, J, 2013, Cracked: why psychiatry is doing more harm than good (London: Icon Books)

2. Tsankova N., Renthal W., Kumar A., Nestler E.J., 2007, Epigenetic Regulation in Psychiatric Disorders, May;8(5):355-67.

3. Kaffman A., Meaney M.J., 2007, Neurodevelopmental Sequelae of Postnatal Maternal Care in Rodents: clinical and research implications of molecular insights, 48(3-4):224-44. A really good journalistic account of this study can be found here: Zimmer. C, 2010, The Brain: The Switches That Can Turn Mental Illness On and Off, Discover Magazine – published online June 16, 2010.

4. McGowan P.O. et al, 2009, Epigenetic Regulation of the Glucocorticoid Receptor in Human Brain Associates with Childhood Abuse, Nat Neurosci,12(3):342–348

5. Jacob Peedicayil, J., 2007, The Role of Epigenetics on Mental Disorders, Indian J Med Res 126:105- 111; Tsankova, T., Renthal, W., Kumar A., Nestler, E.J., 2007, Epigenetic Regulation in Psychiatric Disorders, Nature Reviews Neuroscience 8, 355-367

6. Olopade, O.I. et al, 2008, Advances in Breast Cancer: Pathways to Personalized Medicine, Clinical Cancer Research 14; 7988-7999

7. ASCO website: http://www.cancer.net/patient/All+About+Cancer/Genetics/Genetic+Testing, retrieved May 2012

8. Caspi, A. et al, 2003, Influence of Life Stress on Depression: Moderation by a Polymorphism in the 5- HTT, Gene Science, 301 (5631): 386-389

9. Quoted in: Carlat, D, 2010, Unhinged: The Trouble with Psychiatry – a doctor’s revelations about a profession in crisis (New York: First Free Press p. 80)

10. See: Joseph, J., Ratner, C. Website: http://www.councilforresponsiblegenetics.org/pageDocuments/1NX6VC0254.pdf

11. World Health Organisation, Mental Health and Substance Abuse, Facts and Figures Conquering Depression, accessed online Aug 2010, see: http://www.searo.who.int/en/Section1174/Section1199/Section1567/Section1826_8101.htm